La grossesse, chez une femme consommatrice de drogues, est une situation à risques, tant pour le foetus que pour l'enfant qu'il deviendra, pour sa mère, pour le père (s'il est présent), ou pour l'équilibre du système familial impliquant les ascendants (s'ils sont présents).
Les risques sont nombreux: pharmacologiques, infectieux, sociaux et psychologiques.
Pour limiter l'ampleur dusujet, nous avons volontairement choisi de privilégier l'aspect pharmacologique du problème. Nous nous sommes centrés sur l'héroïne et la cocaïne, tout en sachant que cette vision est un peu artificielle, compte tenu de l'importance chez les femmes consommatrices d'héroïne ou de cocaïne, des poly-intoxications impliquant les psychotropes, le tabac et l'alcool.
Les pratiques d'injection, l'exclusion sociale, la prostitution, sont autant de sources de risques associées, notamment infectieux, qui ne sont pas spécifiques à la grossesse, et que nous n'aborderons pas. Nous ne parlerons pas non plus du problème particulier de la prévention de la transmission verticale de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
Conséquences de la consommation d'héroïne sur la grossesse
Sur la mère
L'aménorrhée ou oligoménorrhée, due à l'effet antigonadotrope et hyperprolactinémiant des opiacés, peut être à l'origine d'un retard de diagnostic de la grossesse. Cette situation rend difficile, lorsqu'elle est souhaitée, l'interruption volontaire de grossesse, et peut retarder le suivi obstétrical.
Dans l'expérience des équipes obstétricales qui accueillent des femmes usagères de drogues, la grossesse est pourtant le plus souvent connue, désirée et acceptée. Mais cette acceptation est souvent fragile et doit être retravaillée au plan symbolique, avec l'équipe obstétricale (1).
La consommation d 'héroïne est associée à un taux élevé d'avortements spontanés (15 à 30% selon les séries), et d'accouchements prématurés (20 à 56% selon les séries). Le manque favorise les contractions utérines. Toutefois, il es probable que le défaut de suivi obstétrical et les problèmes sociaux sont lus en cause dans ces pathologies que la consommation d'opiacés elle-même (1,2). L'héroïne n'est responsable que de peu de problèmes d'accouchement: on note une fréquence plus élevée de présentation du siège (liée à la pré maturité), un liquide amniotique plus fréquemment teinté (souffrance foetale par alternance overdoses-manques chez le foetus), un raccourcissement de la durée du travail. Surtout, de nombreuses femmes arrivent en salle de travail à dilatation complète, par crainte du sevrage et de l'absence d'analgésie, d'où la nécessité absolue de prévoir une consultation d'anesthésie en cours de grossesse, où l'anesthésiste prendra le temps de prévenir la patiente qu'elle bénéficiera d'un traitement de substitution à dose efficace pendant la période de l'accouchement et du post-partum, et d'une analgésie obstétricale (2,7). Les complications du post-partum ne sont pas plus fréquentes chez les héroïnomanes que dans la population générale.
Sur le foetus
Tous les opiacés traversent le placenta. Après une prise d'opiacés par la mère, les taux sanguins s'élèvent très rapidement chez le foetus, ils décroissent beaucoup moins vite chez le foetus que chez la mère. Le retard de croissance intra-utérin touche 30% des nouveau-nés. Il est autant lié à la malnutrition, au mode de vie, au tabagisme, qu'à la consommation d'héroïne
Le syndrome de sevrage intra-utérin s'accompagne d'émission méconiale, d'agitation foetale, d'augmentation des catécholamines dans le liquide amniotique, parfois de mort foetale in utero (3,4,7).
Chez le nouveau-né
L'héroïne n'est pas tératogène, mais l prévalence d'une consommation excessive d'alcool dans cette population augmente le taux de malformations congénitales. Le poids de naissance des enfants est faible (2300 à 2600 grammes en moyenne), par pré maturité et (ou) hypotrophie foetale. Le tabac en est le principal responsable.
La mortalité périnatale est élevée (risque multiplié par 2 à 3, par rapport à un groupe témoin de même niveau socio-économique) (2). Les troubles respiratoires, et notamment l'inhalation méconiale constituaient la première cause de mortalité du nouveau-né, jusqu'à peu. Ils sont aujourd'hui beaucoup mieux prévenus par la prise en charge précoce des patientes héroïnomanes.
Le syndrome de sevrage du nouveau-né apparaît après un intervalle libre variant de quelques heures à 10 jours (retardé en particulier en cas de polytoxicomanie impliquant des benzodiazépines et des barbituriques). Il associe irritabilité, hyperactivité, hyperexcitabilité, trémulations, mouvements anormaux, hypertonie, tachypnée avec parfois alcalose, apnées et diarrhée avec déshydratation (4). Si le syndrome de sevrage du nouveau-né peut être très sévère, le plus souvent il est modéré, et peut être contrôlé par la tendresse et l'attention d'une maman correctement prévenue de l'importance de son r^le à ce moment clé. La prise de méthadone ne modifie ni la fréquence, ni la sévérité du sevrage du nouveau-né, qui peut apparaître dans ce cas jusqu'à trois semaines après la naissance (rôle des benzodiazépines dans ce délai?). Enfin,l'héroïne, comme la méthadone, passe dans le lait maternel, mais les doses ingérées par le nouveau-né sont faibles et ne contre-indiquent pas l'allaitement s'il n'y a pas de contre-indication par ailleurs (essentiellement infection maternelle par le VIH, le virus de l'hépatite C ne semblant pas être transmis par l'allaitement). Dans notre expérience toutefois, beaucoup d'équipes obstétricales déconseillent l'allaitement.
Globalement, donc, la consommation d'héroïne au cours de la grossesse n'est pas, en soi, source de complications majeures ni pour la mère, ni pour l'enfant. Les complications obstétricales sont le fait des toxicomanies associées (tabac surtout, et alcool), du manque de suivi obstétrical, des difficultés psychologiques de la mère à accepter la situation de la grossesse et de la maternité. Une prise ne charge globale, dans un climat d'accueil et de tolérance, est la première des conditions de la réduction de morbidité de ces grossesses.
Conséquences de la consommation de cocaïne et de crack
Au contraire de l'héroïne, la cocaïne a une grande toxicité pharmacologique au cours de la grossesse
Sur la mère
La consommation de cocaïne est associée à une fréquence accrue d'un certain nombre de pathologies très sévères:
* hématome rétroplacentaire,
* rupture hépatique
* pré-éclampsie et éclampsie
* infarctus du myocarde
* rupture utérine
Sur le foetus et le nouveau-né
Le taux de naissances prématurées est élevé chez les consommatrices de cocaïne ou de crack.
Le retard de croissance intra-utérin est constat. Il serait lié aux effets vasculaires du produit, à la malnutrition liée à l'effet anorexigène de la cocaïne, et bien sûr à la consommation de tabac. En revanche, contrairement au problème de la consommation d'opiacés, le nouveau-né de mère cocaïnomane a un syndrome de sevrage peu sévère, ne nécessitant pas de traitement spécifique.
De nombreuses lésions foetales et du nouveau-né sont cependant à craindre (7). Elles ne sont pas dues à des troubles de l'organogénèse, mais plutôt à l'effet vaso-constricteur des produits dérivés de la cocaïne. C'est ainsi que:
* l'incidence des lésions viscérales serait augmentée, les principales anomalies portant sur la face, les membres, le coeur, le système nerveux central,
* le nouveau-né souffre d'une augmentation de fréquence des problèmes neurologiques: lésions hémorragiques du système nerveux central, dilatation ventriculaire, atrophie cérébrale, hypodensités ou lésions kystiques de la substance blanche, convulsions néo-natales, troubles visuels,
* d'autres anomalies, plus rares, ont été rapportées: tachycardie néo-natales transitoires, atrésies iléales, infarctus mésentériques, problèmes rénaux.
Le taux de mort subite du nourrisson est élevé (15%) chez les enfants exposés à la cocaïne pendant leur vie intra-utérine. Une étude statistique en analyse multivariée met surtout en cause le tabac pendant la grossesse, et après l'accouchement, comme facteur principal en relation avec les morts subites du nourrisson.
La cocaïne passe dans le lait maternel. Aucune intoxication aiguë du nourrisson n'est connue.
La grossesse chez la femme usagère de cocaïne est donc une situation à risque majeur, tant pour la mère que pour l'enfant. Une prise en charge de ces patientes au cours de leur grossesse est indispensable, le suivi doit être très attentif, la communication avec la patiente devant être privilégiée, pour aboutir à un sevrage de la cocaïne et de ses dérivés, le plus tôt possible au cours de la grossesse.
Prise en charge de la grossesse chez la femme usagère de drogues
Toutes les études montrent qu'une prise en charge précoce, par une équipe obstétricale et pédiatrique ayant l'expérience du suivi de ces patientes, réduit considérablement toutes les morbidités associées. Elle doit s'allier à la collaboration avec un médecin généraliste expérimenté, avec un centre de soins pour toxicomanes, et bien sûr avec un réseau ville-hôpital (1).
Le suivi psychologique: indispensable
Quelles que soient les conduites d'assuétude de la patiente, un suivi psychologique s'impose, pour travailler l'acceptation symbolique de la grossesse, pour dé dramatiser les conditions du suivi médical et de l'accouchement, pour informer la patiente des risques (en insistant sur la consommation de tabac, d'alcool, de psychotropes et de cocaïne) et pour la préparer à l'accueil de son enfant. La question du syndrome de sevrage du nouveau-né doit être abordée avec elle, en insistant sur le caractère central du rôle de la maman dans cette affaire (cf. infra). Le travail du médecin généraliste sur tous ces points est fondamental. S'il prend en charge la substitution, il est amené à voir régulièrement sa patiente au cours de la grossesse. C'est l'occasion pour la patiente, dans un lieu neutre (non obstétrical), de libérer l'angoisse qu'elle n'a pu exprimer à la maternité. Le cabinet du généraliste est un lieu majeur de réassurance, en particulier s'il existe une communication effective entre généraliste, obstétricien et pédiatre (ce qui n'est pas toujours le cas, mais il ne faut jamais baisser les bras pour instituer l'échange).
Sevrage et substitution
Dans la mesure du possible l'interruption de la consommation de cocaïne, de ses dérivés et des benzodiazépines doit être obtenue, par un travail conjoint généraliste-psychothérapeute-équipe obstétricale. Une hospitalisation pour sevrage peut être proposée.
La grossesse chez la femme héroïnomane est une indication à la substitution par la méthadone ou la buprénorphine (5). Les modalités de traitement sont identiques à celles d'une femme qui n'est pas enceinte. Si la buprénorphine est probablement dénuée de risque tératogène, c'est la méthadone qui lui est préférée pendant la grossesse. En effet, c'est avec ce produit que l'expérience clinique est la plus grande. L'absence de risque tératogène est certaine. Par ailleurs, certains auteurs soulignent que l'action agoniste-antagoniste de la buprénorphine pourrait être source d'accidents peu prévisibles en cas d'anesthésie. Toutefois d'après l'expérience de plusieurs équipes, en l'absence de consommation associée de benzodiazépines, les syndromes de sevrage observés chez le nouveau-né semblent moins sévères si la mère était sous buprénorphine que si elle était sous méthadone (communications personnelles).
Un sevrage de l'héroïne n'est pas indiqué en cours de grossesse,même en cas de désir explicite de la patiente. Il peut être responsable d'avortements s'il est trop précoce (premier trimestre). Il ne doit pas être entrepris au troisième trimestre en raison du risque d'accouchement prématuré. Certains envisagent la possibilité d'un sevrage au deuxième trimestre,uniquement dans le cadre d'une hospitalisation, et par le biais d'une substitution, avec diminution progressive des doses.
Prise en charge du nouveau-né
La prise en charge du nouveau-né de mère toxicomane, substituée ou non, impose son accueil par une équipe de néonatologie connaissant le problème. Le problème essentiel est la prévention et le traitement du syndrome de sevrage, dont il faut savoir qu'il peut être tardif. La mère et l'enfant peuvent rester hospitalisés plus longtemps que pour des suites de couches usuelles. En pratique, dans la majorité des cas, aucun traitement médicamenteux n'est nécessaire pour l'enfant si la mère est prévenue de la symptomatologie, et peut "faire face" par un nursage très attentif de son bébé pendant les quelques heures ou jours d'un syndrome de manque léger. Ces conduites doivent être préparées avec la mère au cours de la grossesse, par l'équipe psychologique, incluant les pédiatres.
En cas de syndrome de sevrage sévère chez le nouveau-né, le traitement repose sur l'administration de chlorhydrate de morphine en suspension orale, à doses dégressives. L'administration de ce traitement doit être effectuée par une équipe de pédiatrie spécialisée.
Conclusion
La grossesse chez la femme héroïnomane ou cocaïnomane est possible. Elle impose une bonne connaissance, par les soignants, des risques respectifs de ces toxicomanies, et des produits induisant l'assuétude qui leur sont associés (tabac, alcool, benzodiazépines). L'utilisation d'un traitement de substitution dans le cas de consommation d'opiacés par la patiente est un outil incontournable du suivi. Qu'une substitution soit indiquée ou non, la grossesse de la femme usagère d'opiacés ou de cocaïne est une situation à risques. Ces risques peuvent être prévenus par une attitude ouverte de tous les acteurs une grande attention portée aux problèmes concrets de la vie de la patiente, et un considérable travail de communication entre tous les acteurs sanitaires impliqués: médecin généraliste, obstétricien, pédiatre, anesthésiste, travailleur social, psychologue et (ou) psychiatre, centre de soins pour toxicomanes. C'est l'archétype du travail en réseau (4,6).
Références
1. Lejeune C. Prise en charge des femmes enceintes toxicomanes et de leurs nouveau-nés: une révolution culturelle nécessaire. Intervention aux journées nationales de l'ANIT, Avignon, Mai 1997.
2. Lejeune C, Floch-Tudal C, Montamat S, Crenn-Hebert C, Simonpoli AM. Prise en charge des femmes enceintes toxicomanes et de leurs enfants. Arch Pediatr 1997; 4: 263-70
3. Robins LM, Mills JL. Efffect on in utero exposure to street drugs. Am J Public Health 1993
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Mar 10 Mai - 22:51